為什么要做全腦血管造影？
2019/3/28 7:37:47 來源： 編輯： 關注：
摘要：腦血管的檢查項目有很多，包括頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒彩超（TCD）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管壁高分辨MR等，各有優(yōu)缺點，其共同點是無創(chuàng)檢查。而腦血管造影（digital substraction angiog... ...
腦血管的檢查項目有很多，包括頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒彩超（TCD）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管壁高分辨MR等，各有優(yōu)缺點，其共同點是無創(chuàng)檢查。而腦血管造影（digital substraction angiography，DSA）是一項有創(chuàng)檢查，那為什么很多情況還要做DSA檢查呢？原因何在？
一、為什么要做DSA檢查？
DSA迄今為止一直被認為是腦血管成像的金標準，目前尚無任何檢查對腦血管病的診斷準確率優(yōu)于DSA。
總體來說：通過DSA檢查，我們能夠準確地了解血管病變的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)，以及與周圍血管的關系；也可初步預測/了解疾病的發(fā)展：出血的風險、梗塞的風險等；是否需要進行干預，怎么干預等等。其對病灶顯示的優(yōu)點：全時相（包括動脈期、毛細血管期、靜脈期、靜脈竇期），全血管（包括頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈）的超選擇性、多角度顯示，血管圖像的最高清晰度的三維重建。
需要做DSA大致有以下幾種情況：
1．顱內(nèi)出血性病變，需尋找出血原因者，尤其是對動脈瘤、動靜脈畸形或動靜脈瘺的準確判斷；
2．顱內(nèi)缺血性病變，觀察病變范圍、狹窄程度、側枝循環(huán)情況；
3．觀察顱內(nèi)血管發(fā)育狀況，排除血管發(fā)育異常、變異，如煙霧病等；
4．顱內(nèi)占位病變，需了解病變的供血來源、血供豐富程度及病變與重要血管之間的關系者：
5．了解某些顱外病變，觀察其與顱內(nèi)血管的關系；
6．觀察顱腦外傷時顱內(nèi)血管損傷狀況，明確出血點等。
二、什么叫腦血管造影術?
腦血管造影術是90年代以來廣泛應用于臨床的一種X線檢查技術，相對安全，目前已經(jīng)成為一種臨床常規(guī)檢查技術。
DSA不但能清楚地顯示頸內(nèi)動脈、椎基底動脈、顱內(nèi)大血管及大腦半球的血管圖像，還可測定動脈的血流量，所以目前已被廣泛應用于腦血管病檢查和治療，被稱為腦血管病診斷的金標準。
這是一項檢查，同時也是腦血管病進行神經(jīng)介入治療的基礎，后續(xù)可以同期或二期經(jīng)同樣的路徑治療疾病。
三、DSA如何做？
1.麻醉：如果病人能配合（有自主行為能力、意識清楚）局部麻醉就可，但對于躁動不安（如意識障礙）、年齡偏小（不配合有創(chuàng)檢查），考慮檢查過程中頭部活動過大，影響造影圖像質(zhì)量時，應考慮全麻。一般用3-5ml的局麻藥物在穿刺點（一般是一側腹股溝下約1cm）處麻醉穿刺點就可。
2.穿刺置管：首先選擇一根入路動脈，一般選用右股動脈(也可用左股動脈或橈動脈)。通過右股動脈放置一動脈鞘（動脈穿刺，與靜脈注射相似）；
3.超選擇性插管：在導絲引導下導管到達頸部，再進入所要顯示的頸動脈和椎動脈（超選擇性插管），一般包括6根血管（雙側椎動脈、雙側頸內(nèi)動脈、雙側頸外動脈）。
4.造影：造影管到位后（放置于特定動脈開口約2cm左右），然后擺好位置（特定角度），注射造影劑（碘對比劑）造影，通過電子計算機輔助成像，就能準確知道該血管的直徑、形態(tài)、有無病變等情況。有時需三維重建，三維DSA才是金標準。
四、腦血管造影術前要作哪些準備，術后有哪些注意事項?
1.術前：心電圖、胸片、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、免疫檢查等；沒有明顯禁忌才可以行腦血管造影檢查；術前一般需禁食水；
2.術中：造影過程中患者要保持安靜，不要隨意轉(zhuǎn)動頭部；
3.術后：造影結束返回病房后，同時根據(jù)醫(yī)囑可以多飲水；
（1）臥床 患者需平臥并保持穿刺下肢制動不少于8小時（普通鹽袋壓迫，而應用壓迫器后制動時間大大縮短）；經(jīng)橈動脈穿刺患者術后可自行走回病房。
（2）術后要定期檢查穿刺部位及其動脈遠端的搏動，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，一般每15分鐘一次，一共4次，然后每30分鐘一次，共2次，然后每1小時一次，共2次。如果出現(xiàn)如下情況及時通知醫(yī)生：a、穿刺部位出血或血腫形成；b、穿刺部位遠端搏動觸不到。
（3）生命體征監(jiān)測 開始每半小時一次，連續(xù)2次，之后頻率遞減。
五、做腦血管造影有危險性嗎？
這是一個患者經(jīng)常問到的問題。
DSA嚴格來說是一個有創(chuàng)的檢查，不能算大手術，風險相對較小，因為它不直接處理病變，導管到達位置離病灶還有一段距離，但只要是有創(chuàng)傷就會有風險。
1.DSA最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是缺血性事件，繼發(fā)于導管、導絲引起的血栓栓塞或氣栓，其他原因包括粥樣硬化性斑塊破裂及血管夾層等。其他較少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括短暫性皮質(zhì)盲和健忘癥等。極少數(shù)血管造影因為顱內(nèi)壓力的輕微變化，可能會誘發(fā)動脈瘤、血管畸形等破裂，但幾率很小。
2.非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：經(jīng)股動脈的腦血管造影的非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括：腹股溝及腹膜后血腫、過敏反應、股動脈假性動脈瘤、下肢血栓栓塞、腎病、肺栓塞。
無論如何，這都是一項有創(chuàng)的檢查，因此選擇時應慎重，多是在考慮存在腦血管病可能性較大時；或其它檢查（CTA、MRA）提示存在腦血管病時，而需進一步明確檢查，確定治療方案時；或者是在尋找病因，需完全排除腦血管病時；或考慮直接行介入治療時。而一般情況下對頭暈、頭痛或無腦科癥狀患者，腦血管病只是一種可能存在（需積極手術干預的概率較低）時，可以先行其它無創(chuàng)檢查（超聲、頭頸部CTA、MRA），再根據(jù)結果作下一步處理。
六、兩個易忽視問題
1.服用二甲雙胍的糖尿病患者，造影有禁忌？
二甲雙胍與碘造影劑同時使用可能會引起多種不良反應。碘造影劑對腎臟血管的影響是先擴張，后收縮，腎臟氧消耗和代謝率增加，可導致急性腎小管壞死，腎功能出現(xiàn)失代償。而患者腎臟受到損害可延緩二甲雙胍通過腎臟的排泄，引起二甲雙胍體內(nèi)蓄積，并引起乳酸酸中毒。
臨床中常用的碘普羅胺、碘帕醇、碘海醇等碘造影劑說明書中也明確提出：用碘造影劑進行X線檢查前，建議測定血清肌酐水平，檢查中/后48小時應停藥。
對于血清肌酐/腎功能正常的患者：在注射造影劑前，不必停用二甲雙胍；而用后必須停用48小時，或直至腎功能/血清肌酐達正常值恢復用藥。
對于血清肌酐/腎功能不正常的患者：使用造影劑前48小時需停用二甲雙胍，用后也必須停用48小時，或在腎功能/血清肌酐水平恒定后方可恢復使用二甲雙胍。
2.檢查前是否需常規(guī)行碘過敏試驗？
無需常規(guī)進行。根據(jù)2014年《碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識》和《碘對比劑使用指南（第2版）》中明確指出，不推薦或無需進行碘對比劑過敏試驗，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。因為根據(jù)既往研究發(fā)現(xiàn)，碘對比劑過敏試驗沒有預測過敏樣不良反應發(fā)生的價值，甚至其本身也可以導致嚴重的不良反應發(fā)生。
但上述共識和指南并不要求“一定不需要進行碘過敏試驗”，更不是認為碘對比劑可以毫無顧忌的使用，畢竟任何藥物在發(fā)揮主要作用的時候往往會伴隨一些不良反應。在臨床工作中，我們在使用碘對比劑前一定要征得患者和家屬的同意，并簽署知情同意書。有些單位做碘過敏試驗，也完全可以理解和接受。
可能有同道會提出還要詢問患者是否對海產(chǎn)品等富含碘的食物過敏。沒錯，這一條以前很重要，但2016年西班牙變態(tài)反應和臨床免疫學學會公布最新研究指南，提出一個違背人們過去想法的結論：對海產(chǎn)品等富含碘的食物過敏，并不是患者出現(xiàn)碘對比劑相關超敏反應的危險因素。
