為什么要做全腦血管造影？
2019/3/28 7:37:47 來(lái)源： 編輯： 關(guān)注：
摘要：腦血管的檢查項(xiàng)目有很多，包括頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒彩超（TCD）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管壁高分辨MR等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其共同點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)檢查。而腦血管造影（digital substraction angiog... ...
腦血管的檢查項(xiàng)目有很多，包括頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒彩超（TCD）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管壁高分辨MR等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其共同點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)檢查。而腦血管造影（digital substraction angiography，DSA）是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，那為什么很多情況還要做DSA檢查呢？原因何在？
一、為什么要做DSA檢查？
DSA迄今為止一直被認(rèn)為是腦血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無(wú)任何檢查對(duì)腦血管病的診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于DSA。
總體來(lái)說(shuō)：通過(guò)DSA檢查，我們能夠準(zhǔn)確地了解血管病變的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)，以及與周圍血管的關(guān)系；也可初步預(yù)測(cè)/了解疾病的發(fā)展：出血的風(fēng)險(xiǎn)、梗塞的風(fēng)險(xiǎn)等；是否需要進(jìn)行干預(yù)，怎么干預(yù)等等。其對(duì)病灶顯示的優(yōu)點(diǎn)：全時(shí)相（包括動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期、靜脈竇期），全血管（包括頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈）的超選擇性、多角度顯示，血管圖像的最高清晰度的三維重建。
需要做DSA大致有以下幾種情況：
1．顱內(nèi)出血性病變，需尋找出血原因者，尤其是對(duì)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)靜脈瘺的準(zhǔn)確判斷；
2．顱內(nèi)缺血性病變，觀察病變范圍、狹窄程度、側(cè)枝循環(huán)情況；
3．觀察顱內(nèi)血管發(fā)育狀況，排除血管發(fā)育異常、變異，如煙霧病等；
4．顱內(nèi)占位病變，需了解病變的供血來(lái)源、血供豐富程度及病變與重要血管之間的關(guān)系者：
5．了解某些顱外病變，觀察其與顱內(nèi)血管的關(guān)系；
6．觀察顱腦外傷時(shí)顱內(nèi)血管損傷狀況，明確出血點(diǎn)等。
二、什么叫腦血管造影術(shù)?
腦血管造影術(shù)是90年代以來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床的一種X線檢查技術(shù)，相對(duì)安全，目前已經(jīng)成為一種臨床常規(guī)檢查技術(shù)。
DSA不但能清楚地顯示頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、顱內(nèi)大血管及大腦半球的血管圖像，還可測(cè)定動(dòng)脈的血流量，所以目前已被廣泛應(yīng)用于腦血管病檢查和治療，被稱為腦血管病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。
這是一項(xiàng)檢查，同時(shí)也是腦血管病進(jìn)行神經(jīng)介入治療的基礎(chǔ)，后續(xù)可以同期或二期經(jīng)同樣的路徑治療疾病。
三、DSA如何做？
1.麻醉：如果病人能配合（有自主行為能力、意識(shí)清楚）局部麻醉就可，但對(duì)于躁動(dòng)不安（如意識(shí)障礙）、年齡偏�。ú慌浜嫌袆�(chuàng)檢查），考慮檢查過(guò)程中頭部活動(dòng)過(guò)大，影響造影圖像質(zhì)量時(shí)，應(yīng)考慮全麻。一般用3-5ml的局麻藥物在穿刺點(diǎn)（一般是一側(cè)腹股溝下約1cm）處麻醉穿刺點(diǎn)就可。
2.穿刺置管：首先選擇一根入路動(dòng)脈，一般選用右股動(dòng)脈(也可用左股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈)。通過(guò)右股動(dòng)脈放置一動(dòng)脈鞘（動(dòng)脈穿刺，與靜脈注射相似）；
3.超選擇性插管：在導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管到達(dá)頸部，再進(jìn)入所要顯示的頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈（超選擇性插管），一般包括6根血管（雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸外動(dòng)脈）。
4.造影：造影管到位后（放置于特定動(dòng)脈開(kāi)口約2cm左右），然后擺好位置（特定角度），注射造影劑（碘對(duì)比劑）造影，通過(guò)電子計(jì)算機(jī)輔助成像，就能準(zhǔn)確知道該血管的直徑、形態(tài)、有無(wú)病變等情況。有時(shí)需三維重建，三維DSA才是金標(biāo)準(zhǔn)。
四、腦血管造影術(shù)前要作哪些準(zhǔn)備，術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)?
1.術(shù)前：心電圖、胸片、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、免疫檢查等；沒(méi)有明顯禁忌才可以行腦血管造影檢查；術(shù)前一般需禁食水；
2.術(shù)中：造影過(guò)程中患者要保持安靜，不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)頭部；
3.術(shù)后：造影結(jié)束返回病房后，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑可以多飲水；
（1）臥床 患者需平臥并保持穿刺下肢制動(dòng)不少于8小時(shí)（普通鹽袋壓迫，而應(yīng)用壓迫器后制動(dòng)時(shí)間大大縮短）；經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺患者術(shù)后可自行走回病房。
（2）術(shù)后要定期檢查穿刺部位及其動(dòng)脈遠(yuǎn)端的搏動(dòng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，一般每15分鐘一次，一共4次，然后每30分鐘一次，共2次，然后每1小時(shí)一次，共2次。如果出現(xiàn)如下情況及時(shí)通知醫(yī)生：a、穿刺部位出血或血腫形成；b、穿刺部位遠(yuǎn)端搏動(dòng)觸不到。
（3）生命體征監(jiān)測(cè) 開(kāi)始每半小時(shí)一次，連續(xù)2次，之后頻率遞減。
五、做腦血管造影有危險(xiǎn)性嗎？
這是一個(gè)患者經(jīng)常問(wèn)到的問(wèn)題。
DSA嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是一個(gè)有創(chuàng)的檢查，不能算大手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，因?yàn)樗恢苯犹幚聿∽�，�?dǎo)管到達(dá)位置離病灶還有一段距離，但只要是有創(chuàng)傷就會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)。
1.DSA最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是缺血性事件，繼發(fā)于導(dǎo)管、導(dǎo)絲引起的血栓栓塞或氣栓，其他原因包括粥樣硬化性斑塊破裂及血管夾層等。其他較少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括短暫性皮質(zhì)盲和健忘癥等。極少數(shù)血管造影因?yàn)轱B內(nèi)壓力的輕微變化，可能會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈瘤、血管畸形等破裂，但幾率很小。
2.非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：經(jīng)股動(dòng)脈的腦血管造影的非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括：腹股溝及腹膜后血腫、過(guò)敏反應(yīng)、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、下肢血栓栓塞、腎病、肺栓塞。
無(wú)論如何，這都是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查，因此選擇時(shí)應(yīng)慎重，多是在考慮存在腦血管病可能性較大時(shí)；或其它檢查（CTA、MRA）提示存在腦血管病時(shí)，而需進(jìn)一步明確檢查，確定治療方案時(shí)；或者是在尋找病因，需完全排除腦血管病時(shí)；或考慮直接行介入治療時(shí)。而一般情況下對(duì)頭暈、頭痛或無(wú)腦科癥狀患者，腦血管病只是一種可能存在（需積極手術(shù)干預(yù)的概率較低）時(shí)，可以先行其它無(wú)創(chuàng)檢查（超聲、頭頸部CTA、MRA），再根據(jù)結(jié)果作下一步處理。
六、兩個(gè)易忽視問(wèn)題
1.服用二甲雙胍的糖尿病患者，造影有禁忌？
二甲雙胍與碘造影劑同時(shí)使用可能會(huì)引起多種不良反應(yīng)。碘造影劑對(duì)腎臟血管的影響是先擴(kuò)張，后收縮，腎臟氧消耗和代謝率增加，可導(dǎo)致急性腎小管壞死，腎功能出現(xiàn)失代償。而患者腎臟受到損害可延緩二甲雙胍通過(guò)腎臟的排泄，引起二甲雙胍體內(nèi)蓄積，并引起乳酸酸中毒。
臨床中常用的碘普羅胺、碘帕醇、碘海醇等碘造影劑說(shuō)明書(shū)中也明確提出：用碘造影劑進(jìn)行X線檢查前，建議測(cè)定血清肌酐水平，檢查中/后48小時(shí)應(yīng)停藥。
對(duì)于血清肌酐/腎功能正常的患者：在注射造影劑前，不必停用二甲雙胍；而用后必須停用48小時(shí)，或直至腎功能/血清肌酐達(dá)正常值恢復(fù)用藥。
對(duì)于血清肌酐/腎功能不正常的患者：使用造影劑前48小時(shí)需停用二甲雙胍，用后也必須停用48小時(shí)，或在腎功能/血清肌酐水平恒定后方可恢復(fù)使用二甲雙胍。
2.檢查前是否需常規(guī)行碘過(guò)敏試驗(yàn)？
無(wú)需常規(guī)進(jìn)行。根據(jù)2014年《碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)》和《碘對(duì)比劑使用指南（第2版）》中明確指出，不推薦或無(wú)需進(jìn)行碘對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)注明特別要求。因?yàn)楦鶕?jù)既往研究發(fā)現(xiàn)，碘對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)沒(méi)有預(yù)測(cè)過(guò)敏樣不良反應(yīng)發(fā)生的價(jià)值，甚至其本身也可以導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。
但上述共識(shí)和指南并不要求“一定不需要進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)”，更不是認(rèn)為碘對(duì)比劑可以毫無(wú)顧忌的使用，畢竟任何藥物在發(fā)揮主要作用的時(shí)候往往會(huì)伴隨一些不良反應(yīng)。在臨床工作中，我們?cè)谑褂玫鈱?duì)比劑前一定要征得患者和家屬的同意，并簽署知情同意書(shū)。有些單位做碘過(guò)敏試驗(yàn)，也完全可以理解和接受。
可能有同道會(huì)提出還要詢問(wèn)患者是否對(duì)海產(chǎn)品等富含碘的食物過(guò)敏。沒(méi)錯(cuò)，這一條以前很重要，但2016年西班牙變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)公布最新研究指南，提出一個(gè)違背人們過(guò)去想法的結(jié)論：對(duì)海產(chǎn)品等富含碘的食物過(guò)敏，并不是患者出現(xiàn)碘對(duì)比劑相關(guān)超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。
